Downs syndrom - orsaker, kurs, diagnostik

Downs syndrom är inte en sjukdom utan en genfel orsakad av en extra kromosom 21. Det är inte känt varför dessa kromosomer inte separeras när celler delar sig i vissa foster. Vad är den genetiska grunden för Downs syndrom? Kan bandet uppträda i familjen? Vilka är de vanligaste hälsoproblemen hos patienter med detta tillstånd?

Downs syndrom är en genetisk störning som tillhör gruppen aneuploidi. Aneuploidi är ett onormalt antal kopior av kromosomer som innehåller genetiskt material.

I Downs syndrom har vi att göra med en trippelkopia av den 21: a kromosomen istället för en dubbel. Den överdrivna mängden genetiskt material som ligger på denna kromosom är orsaken till egenskaperna hos detta syndrom. Tillhör dem:

• typiska utseendeförändringar
• sänka intelligenskvoten
• många medföljande brister

Medicinska framsteg idag gör det möjligt att behandla de allvarligaste effekterna av Downs syndrom. Som ett resultat har livslängden för patienter under korrekt vård förlängts till cirka 50-60 år.

Innehållsförteckning

1. Genetisk bakgrund av Downs syndrom
2. Vad är risken för Downs syndrom?
3. Kännetecken för Downs syndrom. Sjukdomsförlopp
4. Medicinsk vård för en patient med Downs syndrom
5. Diagnos av Downs syndrom

Genetisk bakgrund av Downs syndrom

Innan vi lär känna de störningar som ligger till grund för Downs syndrom är det viktigt att förstå några grundläggande begrepp inom genetik. Varje cell i vår kropp innehåller genetiskt material - en kod där alla våra egenskaper lagras.

Läs också: En genetiker - hur gör han / hon och hur ser ett besök hos en genetiker ut?

Kemiskt lagras gener i form av en dubbel DNA-tråd. Denna tråd är väldigt lång och dess placering i cellkärnan är inte slumpmässig. Speciella proteiner, som kallas histoner, övervakar den snäva vridningen av DNA. Strängarna packade på detta sätt bildar kromosomerna.

Korrekt innehåller varje cell 23 par kromosomer. Varje par har en kromosom som ärvs från mor och far. Det sista, 23: e paret är det så kallade sexkromosomer - XX för kvinnor eller XY för män.

Uppsättningen kromosomer i en viss cell kallas en karyotyp. Den schematiska representationen av den normala mänskliga karyotypen är 46, XX eller 46, XY. Den innehåller 23 par av alla kromosomer (totalt 46), med hänsyn till typen av könskromosomer (XX eller XY).

Downs syndrom tillhör en grupp av numeriska kromosomavvikelser som kallas aneuploidi. Den vanligaste formen av aneuploidi är trisomi, vilket är närvaron av tre kopior av en given kromosom (det ska bara finnas två kopior i en normal cell).

Det ytterligare genetiska materialet resulterar i mycket allvarliga störningar - endast vissa barn med trisomi har en chans att födas levande. Den vanligaste är trisomi av den 21: a kromosomen, eller Downs syndrom.

Vi skriver schematiskt ner karyotypen för ett barn med Downs syndrom som:

• 47, XX, + 21 (flickor)
• 47, XY, + 21 (pojkar)

Barn med trisomi 18 (Edwards syndrom) eller 13 (Pataus syndrom) föds mycket mindre ofta.

Sexkromosomtrisomi är också möjlig.

Trisomi av andra kromosomer är en dödlig egenskap - ett barn med en sådan defekt har ingen chans att bli född.

Så var kommer den extra kromosomen ifrån hos patienter med Downs syndrom?

Oftast är det resultatet av deras felaktiga separation under bildandet av barnets föräldrars sexceller.

Korrekt bör ett spermier och ett ägg endast innehålla en kopia av varje kromosom - så att när de kombineras bildas en komplett cell (23 par).

Tyvärr kan de inte separeras under separationen av kromosomer - då får barnet två kromosomer från en förälder och en kromosom från den andra. Så här bildas en trisomi.

Intressant är att den extra kromosomen kommer från modern i så många som 80% av fallen - även om orsaken till detta fenomen ännu inte har klargjorts.

Det kan också hända att trots normal celldelning hos föräldrarna kommer en trisomi av den 21: e kromosomen att inträffa.

Den primära cellen från vilken dottercellerna som utgör hela organismen uppstår har lämpligt antal kromosomer. Tyvärr, när det delar sig går det fel och några av dess dotterceller innehåller en extra kopia av kromosomen. Andra har däremot rätt genetiskt material.

En organism består sedan av två typer av cellinjer. Vi kallar denna situation mosaik.

Det faktum att vissa celler i kroppen är helt normala bestämmer i många fall en något mildare sjukdomsförlopp, mindre intellektuell försämring och en bättre prognos för patienterna.

Den sista mekanismen för den 21: e kromosomtrisomin är roten till den så kallade familjen Downs syndrom (2-4% av fallen). Denna mekanism kallas translokation, dvs. överföring av ett fragment av genetiskt material från en kromosom till en annan.

Translokationen kan vara symptomfri och kan förekomma hos en helt frisk person. Vi kallar det sedan en balanserad translokation. Men under bildandet av en könscell kan en dubbel kopia av det genetiska materialet överföras till den - både den translokerade och den normala kromosomen 21.

En balanserad translokation kan vara ett familjeegenskap. Dess närvaro ökar risken för Downs syndrom hos avkommor. Procentuppskattningen sträcker sig från 2-100% och beror på typen av translokation, som bestäms av lämplig genetisk testning.

Läs också: Genetiska sjukdomar: orsaker, arv och diagnos

Vad är risken för Downs syndrom?

Downs syndrom är den vanligaste kromosomavvikelsen. Förekomsten av kromosom 21-trisomi uppskattas till 1/700 - 1/900 levande födda barn.

Andra trisomer är sällsynta - Edwards syndrom (trisomi 18) förekommer med en frekvens på 1/3500 och Pataus syndrom (trisomi 13) - 1/5000.

Inte alla barn med Downs syndrom har en chans att födas levande - mer än hälften av trisomi 21 graviditeter slutar i spontan missfall.

Den viktigaste identifierade faktorn som påverkar risken för sjukdomen är moderns ålder. Bland kvinnor i 20-årsåldern är risken för att få ett barn med Downs syndrom 0,067%. När det gäller kvinnor i 40-talet är risken 15 gånger större med 1%.

Läs också: Graviditet efter 40 - sen moderskap har sina fördelar och nackdelar

Föräldrar till barn med Downs syndrom vill vanligtvis veta risken för att deras avkomma återkommer.

För att uppskatta det är det nödvändigt att utföra ett genetiskt test - karyotyp, som bestämmer orsaken till kromosomavvikelser hos barnet.

Om det är en brist på föräldrakromosomseparation, vilket resulterar i trisomi 21, är risken relativt låg - cirka 1%.

Riskbedömningen är annorlunda vid en balanserad translokation hos en av föräldrarna. Det beror sedan på vart det genetiska materialet har överförts (omplacerats).

Vissa typer av translokation ger 100% säkerhet att nästa avkomma kommer att utveckla Downs syndrom (den så kallade 21/21 translokationen).Oavsett genetiska riskfaktorer ökar sannolikheten att utveckla sjukdomen alltid med moderns ålder.

Kännetecken för Downs syndrom. Sjukdomsförlopp

Downs syndrom är förknippat med närvaron av karakteristiska kliniska symtom, patientens utseende och möjliga dysfunktioner i olika organ. Vissa av dem har inga allvarliga konsekvenser, medan andra kan utgöra ett verkligt hot mot hälsa och liv. Effekten av sjukdomen på kroppens funktion är som följer:

• Funktioner av dysmorfi

Funktioner i dysmorfi är de karakteristiska förändringarna i kroppens utseende genom vilken det är möjligt att kliniskt diagnostisera Downs syndrom, även innan genetisk testning utförs. De är inte farliga och är bara en kosmetisk defekt. De flesta av dem påverkar ansiktsområdet såväl som händer och fötter.

Det är värt att betona att det inte finns något patognomoniskt inslag i Downs syndrom. Detta innebär att ingen av dem förekommer endast i denna sjukdom. Dessutom händer det att enstaka dysmorfa egenskaper förekommer hos helt friska människor.

Typiska förändringar i utseendet hos patienter med Downs syndrom inkluderar:

• mongoloid ögonjustering
• tillplattning av näsa och ansikte
• tungförstoring
• hakminskning
• låg öronset
• enda palmarfåran
• förkortning av fingrarna

och många fler.

• Psykomotorisk utveckling

Utvecklingen av en bebis med Downs syndrom saktar ner - barnet börjar senare sitta upp, krypa, stå upp och gå. Ett typiskt inslag hos nyfödda med detta tillstånd är hypotoni - en signifikant minskning av muskeltonus.

Senare når rörligheten vanligtvis en ganska bra nivå. Patienter har vanligtvis talproblem - de kan förstå mer än att prata. De använder vanligtvis enkla fraser, talar otydliga och vissa människor tappar helt denna färdighet.

• Intellektuell funktionshinder

Downs syndrom är en av de vanligaste orsakerna till måttlig intellektuell funktionsnedsättning. Låg intelligens påverkar alla patienter, men i olika utsträckning. Oftast överstiger dock intelligenskvoten inte 50. En lägre grad av funktionshinder uppträder vanligtvis i fall av mosaikism - när bara en del av kroppens celler har onormalt genetiskt material.

• Det kardiovaskulära systemet

De allvarligaste komplikationerna av Downs syndrom är medfödda hjärtfel. Fram till nyligen var de den främsta orsaken till tidig dödlighet hos patienter. Numera, tack vare utvecklingen av hjärtkirurgi hos barn, kan många av dem opereras snabbt och effektivt.

Det uppskattas att cirka 40% av patienterna med Downs syndrom har en medföljande hjärtfel. De vanligaste är defekterna förknippade med en störning i utvecklingen av skiljeväggar som skiljer hjärtkaviteterna:

• vanlig atrioventrikulär kanal
• defekt i det interentrikulära septum

Behandling av allvarliga hjärtfel involverar ofta flera steg och kräver flera operationer.

Downs syndrom, å andra sidan, är förknippat med en minskad risk för att utveckla artär hypertoni, men orsakerna till detta fenomen har ännu inte förstått helt.

• Matsmältningssystemet

Medfödda defekter i mag-tarmkanalen är den näst vanligaste orsaken till kirurgiska ingrepp hos barn med Downs syndrom. De vanligaste av dem är:

• atresia i anus eller duodenum
• hypertrofisk stenos av pyloren
• Hirschprungs sjukdom, associerad med underutveckling av nervplexuserna i tarmväggen

Förutom fosterskador finns det också en större sannolikhet för andra mag-tarmsjukdomar:

• celiaki
• gastroesofageal reflux

Den tidiga återflödet kan göra det svårt att mata ditt barn och en långsam viktökning.

• Organ för syn och hörsel

Ögonstörningar kan påverka ögonbollens olika strukturer:

• linser (medfödd grå starr)
• hornhinna (keratokonus)
• okulomotoriska muskler (strabismus)

Personer med Downs syndrom har också ofta hörselproblem: många upplever gradvis hörselnedsättning med åldern.

Ett annat vanligt klagomål är formen av kronisk limeöroninflammation.

• Cancers

Downs syndrom är associerat med en ökad risk för leukemi hos barn (AML, ALL).

• Neurologiska störningar

Den vanligaste dysfunktionen i nervsystemet hos patienter med Downs syndrom är minskad intellektuell prestanda.

De har också en ökad risk att utveckla epilepsi (både i barndomen och i vuxenlivet).

Den neurologiska statusen hos patienter över 40 år försämras ofta på grund av den höga förekomsten av för tidig demens.

Å andra sidan är den psykosociala utvecklingen hos patienter, förmågan att skapa relationer och emotionell mognad vanligtvis bra.

• Hormonella störningar

Det vanligaste endokrina problemet är hypotyreos (20-40% av patienterna).

• Immunsystemet

Immunsystemets funktioner hos patienter med Downs syndrom reduceras, vilket resulterar i hög känslighet för olika typer av infektioner (oftast i luftvägarna, mag-tarmkanalen och munhålan).

En ökad tendens att utveckla autoimmuna sjukdomar (t.ex. autoimmun thyroidit, celiaki) observerades också.

• Fortplantningssystem

Downs syndrom orsakar försening i puberteten. De flesta av de drabbade männen är infertila, även om enskilda fall av att ha barn har rapporterats i den vetenskapliga litteraturen.

Kvinnliga reproduktionsfunktioner störs mindre ofta - det uppskattas att 30-50% av patienterna förblir fertil.

Patienter med mosaikvarianten av Downs syndrom har större chans att behålla sin reproduktionspotential.

LÄS MER: FÖDELSFEL hos BARN - de vanligaste utvecklingsdefekterna hos barn

Medicinsk vård för en patient med Downs syndrom

Organisationen av medicinsk vård för en patient med Downs syndrom förändras under hela livet.

Den postnatala perioden bör fokusera på att leta efter och möjlig behandling av allvarliga fosterskador (hjärta, mag-tarmkanalen). Under hela barndomen bör patienten genomgå regelbundna oftalmologiska och ENT-kontroller.

På grund av den ökade mottagligheten för infektioner är det mycket viktigt att följa rekommendationerna om förebyggande vaccinationer. Man tror för närvarande att (om det inte finns exceptionella kontraindikationer) bör barn med Downs syndrom vaccineras enligt det allmänt accepterade vaccinationsschemat.

De återstående aktiviteterna är vanligtvis inriktade på att förebygga och behandla de vanligaste störningarna i samband med Downs syndrom. Dessa inkluderar regelbundna sköldkörtelhormon- och blodräkningstester, fetma förebyggande och tandprofylakse.

Det är också mycket viktigt att ge råd till barnets föräldrar om psykosociala, utvecklingsmässiga och pedagogiska frågor.

Diagnos av Downs syndrom

• Prenatal testning

Numera diagnostiseras de flesta fall av Downs syndrom innan barnet föds, tack vare utbredd prenatal diagnos.

Screeningstester för genetiska sjukdomar inkluderar både ultraljud och biokemiska markörer - ämnen vars onormala koncentrationer kan indikera allvarliga missbildningar hos fostret.

Ett onormalt resultat av screeningtester är aldrig grunden för diagnos av en sjukdom, utan bara en indikation för ytterligare diagnostiska test. Var och en av dem bär risken för ett falskt positivt resultat - det vill säga att man visar sjukdomen i ett helt friskt foster. De viktigaste icke-invasiva testerna under graviditeten inkluderar:

• nuchal translucency test (NT), utförd under ultraljudundersökning vid 11-13 veckors graviditet. Förtjockning av utrymmet mellan huden och fostrets ryggrad runt nacken kan vara ett av tecknen på Downs syndrom, men det kan också åtfölja andra genetiska sjukdomar, fosterskador eller infektioner. Ökad genomskinlighet i nacken känns också igen hos friska foster.
• bedömning av fostermorfologi i ultraljud av fostret. Förutom att mäta nischens genomskinlighet letar läkaren efter screening av ultraljudundersökningar efter ytterligare funktioner som kan indikera genetiska defekter. Utseendet på händer och fötter, näsben och utveckling av inre organ utvärderas. De dysmorfa egenskaper som är typiska för Downs syndrom kan tyvärr förbli osynliga vid ultraljud.
• mätning av biokemiska markörer, inklusive koncentrationen av PAPPA-protein (under första trimestern) och den så kallade trippeltest (efter 14: e graviditetsveckan). Trippeltestet innefattar bestämningen av fri estriol, humant koriongonadotropin (beta-hCG) och alfa-fetoprotein (AFP). I den så kallade Dessutom mäter det fyrdubbla testet nivån av inhibin A. Ökad sannolikhet för Downs syndrom indikeras av ökade nivåer av beta-hCG och inhibin A, samt minskade nivåer av andra markörer. Onormala nivåer av markörer är inte specifika för Downs syndrom - precis som ökad cervikal genomskinlighet kan de vara associerade med andra tillstånd.

Läs också: Dubbeltest under graviditet - PAPP-A och beta hCG. Standarder och resultat

• gratis fostrets DNA (cffDNA, NIPT-test), vilket är undersökningen av fostrets DNA i moderns blodomlopp. Det är en av de mest moderna metoderna för icke-invasiv fosterdiagnos. Testet är mycket känsligt, men man bör komma ihåg att det bör betraktas som ett screeningtest. Det gör att du kan känna igen en ökad risk för Downs syndrom, men utgör inte skäl för att bekräfta sjukdomen.

Resultaten från alla ovanstående tester ska alltid tolkas tillsammans - kombinationen av flera typer av screeningtest ger större chans att undvika diagnostiska fel.

Om prenatala tester indikerar en risk för sjukdom erbjuds föräldrar att förlänga diagnosen och utföra invasiva tester.

En annan indikation för deras prestationer kan vara moderns ålder över 35 år. De vanligaste invasiva diagnostiska metoderna är:

• fostervattensprov - insamling av en liten volym fostervätska med en speciell nål
• provtagning av korionvillor - ta ett litet prov från moderkakan

Det material som erhålls på detta sätt genomgår genetisk testning. Invasiva tester är mycket mer exakta och låter dig bekräfta diagnosen - å andra sidan riskerar de tyvärr att få komplikationer, inklusive missfall.

• Diagnos efter födseln

Bekräftelsen av Downs syndrom kräver ett genetiskt test för att bestämma barnets karyotyp. Dess uppförande är också viktigt med tanke på att uppskatta risken för återfall i familjen.

Om en translokation upptäcks genom genetisk testning kan barnets föräldrar också testas. Du kan sedan kontrollera om translokationen har ärvts från dem - i en sådan situation är risken för Downs syndrom hos efterföljande barn högre.

Bekräftelse av Downs syndrom är också en indikation för att ta ytterligare diagnostiska steg - till exempel ekokardiografi för att utesluta hjärtfel.

Bibliografi:

1. "Pediatrics" W.Kawalec, R.Grenda, H.Ziółkowska, red. 1, PZWL, Warszawa 2013
2. "Medicinsk genetik" E. Tobias, M.Connor, M.Smith, red. A. Latos-Bieleńska, PZWL, Warszawa 2013
3. "Familjeläkarens roll i vården av barn med Downs syndrom" C. Bunt, S. Bunt, Am Fam-läkare. 2014 15 december; 90 (12): 851-858, onlineåtkomst
4. "Downs syndrom: en inblick i sjukdomen" Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, online-åtkomst

Om författaren

Krzysztof Białoży Medicinstudent vid Collegium Medicum i Krakow, långsamt in i en värld av ständiga utmaningar i läkarens arbete. Hon är särskilt intresserad av gynekologi och obstetrik, barnläkemedel och livsstilsmedicin. En älskare av främmande språk, resor och bergsvandring.

Läs fler artiklar av denna författare