Subaraknoidalblödning kan uppstå som en följd av en huvudskada, men det kan också orsakas av aneurysmbrott i ett av de intrakraniella kärlen. Det mest karakteristiska symptomet på detta problem är huvudvärkens extrema natur - patienter som upplever subaraknoidalblödning brukar beskriva det som den starkaste huvudvärk som de någonsin har upplevt i sina liv. Tyvärr är prognosen för patienter som utvecklar detta problem inte gynnsam.
Subaraknoidalblödning (SAH) är associerad med ackumulering av blod mellan spindelns dura och den mjuka dura i hjärnan och är en av de möjliga orsakerna till stroke - den beräknas vara ansvarig för 5% av alla fall av dessa sjukdomar. Denna sjukdom har varit känd för medicinen under ganska lång tid, eftersom det har föreslagits att den kliniska bilden av subaraknoidalblödning redan beskrivits av Hippokrates, men mer information om detta problem erhölls först från 1700-talet, när den medicinska världen först lärde sig om möjligheten till aneurysmer hos människor och att dessa strukturer kan gå sönder.
Statistiskt sett har en av tio tusen personer subaraknoidalblödning under året. Fler fall av detta problem noteras hos kvinnor. I allmänhet ökar risken för subaraknoid blödning med åldern, men det märks att upp till hälften av dessa typer av blödningar finns hos personer under 55 år.
Teoretiskt sett verkar det som om subaraknoidalblödningar - på grund av att problem som ischemisk stroke eller hemorragisk stroke uppträder mycket oftare - inte är värda att ägna mycket uppmärksamhet åt. Men när vi tar hänsyn till att upp till 3000 patienter i Polen varje år upplever detta problem och hur allvarliga effekterna av subaraknoidalblödning kan vara, blir det tydligt märkbart hur viktig denna sjukdom är och att det definitivt är värt att prata om.
Subaraknoidalblödning: orsaker
Mycket av den subaraknoidala blödningen orsakas av en huvudskada. Detta är dock inte den enda möjliga orsaken till subaraknoidalblödning - det händer också att patienten utvecklar en blödning spontant och i en sådan situation är den vanligaste källan till problemet ett intrakraniellt aneurysmbrott. Förändringar av denna typ är oftast lokaliserade i artärsystemet, som är en del av det så kallade hjärnans arteriella hjul (Willis-hjulet). Subaraknoidalblödning är också vanligare hos personer som:
- har vissa intrakraniella arteriovenösa missbildningar
- de tar kokain
- lider av sigdcellanemi
Subaraknoidalblödning: riskfaktorer
Förutom de problem som anges ovan finns det också flera andra riskfaktorer som ökar risken för subaraknoid blödning hos patienten. De inkluderar:
- arteriell hypertoni (särskilt okontrollerad, dvs. felaktigt behandlad)
- röka tobak
- alkoholmissbruk
Människor vars släktingar har upplevt ett sådant problem i sina liv har också en ökad risk för subaraknoidalblödning.
Subaraknoidalblödning: symtom
Det mest karakteristiska symptomet på subaraknoidalblödning är huvudvärk. Det bör dock betonas här att denna smärta är speciell - patienter säger vanligtvis att det är genomträngande, men det är ännu mer märkbart att patienter beskriver det som den starkaste huvudvärk som de någonsin har upplevt. Detta är dock inte det enda symptomet på subaraknoidalblödning - andra sjukdomar som kan förekomma i dess gång inkluderar:
- svår illamående och kräkningar
- kramper
- talstörningar (t.ex. i form av sluddrigt tal)
- störningar i medvetandet
- intraokulär blödning
- plötslig ökning av blodtrycket
När tiden går från början av subaraknoidalblödning kan patienter uppleva andra sjukdomar. De kan utveckla en stel nacke (detta utvecklas vanligtvis 6 timmar efter blödningens början). Det händer att vissa kranialnerver är förlamade under blödning, vilket kan vara dubbelsyn eller hängande ögonlock. Det finns också en möjlighet till olika typer av förlamning under subaraknoidalblödning.
Subaraknoidalblödning: diagnos
I synnerhet bör en subaraknoidalblödning misstänks hos dem som klagar på huvudvärk av exceptionell intensitet och aldrig har upplevt sådana sjukdomar tidigare. Här bör det dock omedelbart klargöras att diagnosen blödning i utrymmet mellan spindeln och mjuk dura inte är omöjlig hos människor som ofta kämpar med huvudvärk (som migrän) - i denna situation säger patienter vanligtvis att smärta, de upplever skiljer sig definitivt från de "typiska" huvudvärk de upplever.
Patienten genomgår initialt en fysisk undersökning där abnormiteter relaterade till blödning kan upptäckas, såsom till exempel nackstyvhet (om detta har utvecklats), och patientens medvetenhet utvärderas alltid (vanligtvis med hjälp av Glasgow-skalan).
Om de abnormiteter som konstaterats under den första bedömningen av patientens tillstånd antyder en subaraknoid blödning, är det nödvändigt att beställa lämpliga tester. Vanligtvis utförs den första datortomografin på huvudet utan kontrast - under de första sex timmarna från blödningens början är det möjligt att diagnostisera ännu mer än 98% av alla fall av detta problem.
Men om det finns några tvivel kan en ländryggspunktion utföras - detektering av blod i cerebrospinalvätskan, tillsammans med andra symtom på subaraknoidalblödning, kan bekräfta denna diagnos.
Bland andra tester som också utförs när man misstänker blödning i utrymmet mellan den mjuka dura och spindelnät finns det t.ex. magnetisk resonansangiografi och invasiv angiografi.
Det bör också nämnas här - på grund av att subaraknoidala blödningar inte är riktigt vanliga - tas också andra sjukdomar med i beräkningen som kan vara ansvariga för patientens sjukdomar. I det här fallet innefattar differentiell diagnos främst migrän, spänningshuvudvärk, trombos i hjärnans venösa bihålor och hjärnhinneinflammation.
Subaraknoidalblödning: komplikationer
En specifik möjlig komplikation av en subaraknoidalblödning som definitivt förtjänar mer uppmärksamhet är risken för vaskulär kramp. Problemet kan förvärras av blödningsstörningar, om det inträffar, vanligtvis efter den tredje dagen från blödningens början och det är allvarligast mellan 5: e och 7: e dagen efter dess inträde.
Det finns flera teorier om patomekanismen för vaskulär sammandragning. Det tar hänsyn till frisättningen av kalcium inifrån cellerna, vilket leder till sammandragning av muskelceller i blodkärlen, men också olika andra processer, såsom utseendet i strukturerna i centrala nervsystemet av ökade mängder av fria radikaler, endoteliner och prostaglandiner.
Vasokonstriktionen efter subaraknoidalblödning är verkligen inte ett gynnsamt fenomen - det begränsar blodtillförseln till nervceller, vilket förvärrar skador som har uppstått på grund av blödning. Det är av denna anledning som försök görs för att förhindra subaraknoidalblödning vid behandling av subaraknoidalblödning.
Subaraknoidalblödning: behandling
Inledningsvis vid behandling av subaraknoidalblödning är det viktigaste att stabilisera patientens tillstånd - med betydande medvetsstörningar kan det bland annat vara nödvändigt att vara intubation och användning av konstgjord ventilation. Konstant övervakning krävs sedan hos patienten, inklusive hans blodtryck, puls och andningsfrekvens.
När patientens tillstånd tillåter det utförs lämpliga procedurer - de är särskilt viktiga hos patienter med subaraknoidalblödning till följd av ett intrakraniellt aneurysmbrott.
Ett exempel på en operation som kan utföras i en sådan situation är endovaskulär embolisering av aneurysm, ibland utförs också klippning av brustna aneurysmer med den öppna metoden.
Det är oerhört viktigt att förhindra återblödning vid behandling av subaraknoidalblödning. För detta ändamål används främst blodtryckssänkande läkemedel som gör det möjligt att hålla blodtrycket inom de önskade gränserna (vanligtvis antas det att det systoliska trycket ska vara mellan 140 och 160 mmHg).
Läkemedel som kan användas i en sådan situation är bland andra labetalol och nikardipin. Efter förekomsten av subaraknoidalblödning kan patienter ges ytterligare ett läkemedel - nimodipin - vars uppgift är att minska risken för vasokonstriktion. Smärtlindring spelar också en viktig roll (t.ex. opioida analgetika kan användas för detta ändamål).
Subaraknoidalblödning: prognos
Tyvärr är prognosen för patienter som utvecklar subaraknoidalblödning inte gynnsam. Redan innan de når sjukhuset dör 10-15% av patienterna. De återstående patienterna - sjukhuspersoner - i 40% upplever död inom en månad efter blödning.
Bland dem som överlever finns det oftast olika typer av neurologiska underskott, till exempel gångstörningar eller balansstörningar, men också andra problem, såsom humörstörningar.
Den bästa prognosen är hos de patienter som har en mindre blödning och som inte har utvecklat några komplikationer (såsom den kärlkramp som beskrivits tidigare).
Subaraknoidalblödning: förebyggande
Det är helt enkelt omöjligt att helt förhindra en subaraknoid blödning, men det är möjligt att minska risken. Man kan säga att förebyggandet av blödningar baseras på att bibehålla korrekta blodtrycksvärden, undvika överdriven alkoholkonsumtion eller rökning och regelbunden fysisk aktivitet - kort sagt kan man anta att risken kan minskas genom att ha en allmänt förståd hälsosam livsstil.
Det kan finnas en tanke att teoretiskt risken för subaraknoidalblödning skulle kunna minskas genom regelbunden avbildning av huvudet, vilket skulle möjliggöra diagnos av intracerebrala aneurysmer hos patienter. Men ett sådant förfarande - på grund av det faktum att dessa förändringar helt enkelt är sällsynta hos människor - anses inte vara motiverat.
Tester som syftar till att upptäcka möjliga aneurysmer - om alls - kan övervägas hos personer som lider av vissa sjukdomar under vilka det finns en definitivt ökad tendens till deras förekomst. Ett exempel på en sådan sjukdom är ärftlig autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD).
Bibliografi:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Blödning, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., spontan subaraknoidalblödning, The Lancet Seminar, Vol. 389, Issue 10069, p655-666, 11 februari 2017
- Tibor Becske, Subarachnoid Blödning, 2018, Medscape; onlineåtkomst: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
