CREST syndrom - begränsad systemisk skleros: orsaker, symtom, behandling

CREST-syndrom är den term som tidigare använts för att beskriva den enhet som idag kallas begränsad systemisk skleros (ISSc). Sjukdomen tillhör gruppen autoimmuna sjukdomar - det är känt att specifika autoantikroppar produceras under dess gång, men orsakerna är fortfarande okända. Är det lokaliserade systemiska sklerodermisyndromet en allvarlig sjukdom? Var kom namnet på denna enhet ifrån, i form av akronymen CREST?

Innehållsförteckning

1. CREST syndrom: orsaker
2. CREST syndrom: grundläggande symtom
3. CREST syndrom: andra symtom
4. CREST Team: Erkännande
5. CREST syndrom: behandling
6. CREST-syndrom: prognos

CREST-teamet (nu en begränsad form av systemisk sklerodermi) började dyka upp i medicinska positioner 1964. Det var då som R.H. Winterbauer, vid den tiden en medicinstudent vid Johns Hopkins School of Medicine, beskrev berättelserna om åtta patienter som upplevde en mycket liknande sammanställning av symtom.

Dessa innefattade förkalkningar av mjukvävnad, Raynauds fenomen, matstörningar i matstrupen och sklerodaktyly och telangiectasia.

Akronymen CREST härstammar från de första bokstäverna i namnen på dessa symtom (där C står för calcinosis, R - Raynauds fenomen, E - esophageal dysmotility, och S - sclerodactyly och T - teleangiectasia).

Numera definieras CREST-syndrom mer som en begränsad form av systemisk sklerodermi. Problemet tillhör en bredare grupp av sjukdomar, som huvudsakligen är systemisk sklerodermi och systemisk skleros utan hudförändringar.

• Systemisk sklerodermi: orsaker, symtom, behandling

Oftast utvecklas CREST-syndrom hos personer mellan 30 och 50 år, men det kan utvecklas i en tidigare eller äldre ålder. Enheten är mycket vanligare hos kvinnor än hos män. Av okända skäl är svarta människor mer benägna att utveckla CREST-syndrom.

CREST syndrom: orsaker

CREST-syndromet har nämnts i den medicinska världen under lång tid, men det har hittills inte varit möjligt att bestämma vad som är ansvarigt för dess förekomst. Det tillhör gruppen autoimmuna sjukdomar.

Det är känt att under individens gång uppträder specifika autoantikroppar (inklusive antinukleära ANA- eller ACA-antentromera antikroppar som är karakteristiska för lSSc).

Det har också redan observerats att sjukdomen är associerad med en överproduktion av TGF-beta (transformerande fibroblasttillväxtfaktor), vilket leder till överstimulering av fibroblaster i kroppen och slutligen till överproduktion av kollagenfibrer. Vad som är den direkta orsaken till CREST-syndromet är dock fortfarande okänd.

Gener kan spela en roll i sjukdomens patogenes - det märks att människor som är predisponerade för autoimmuna sjukdomar (med släktingar som till exempel lider av reumatoid artrit, Hashimotos sjukdom eller systemisk lupus erythematosus) har en ökad risk för CREST-syndrom.

Olika toxiska ämnen betraktas också som potentiella faktorer relaterade till förekomsten av denna sjukdom, såsom t.ex. trikloreten eller bensen (exponering för dem skulle öka risken för CREST-syndrom, särskilt hos personer med en familjehistoria av autoimmuna sjukdomar).

CREST syndrom: grundläggande symtom

De viktigaste symptomen på CREST-syndrom är de problem som gav enheten dess förnamn. Kursen inkluderar de tidigare nämnda:

• förkalkningar i mjuka vävnader: i olika delar av kroppen utvecklar patienter nodulära, olika storlekar, bildade av kalciumavlagringar
  
  
• Raynauds fenomen: ofta är det den första manifestationen av CREST-syndrom, som uppträder redan före de andra symtomen på denna sjukdom; den består i förekomsten av en karakteristisk kaskad av fenomen, där fingrarna först plötsligt blir bleka, sedan blir blåaktiga och slutligen blir ljusröda
  
  
• abnormiteter i matstrupen: de uppträder på grund av fibros och atrofi hos den glatta muskulaturen i matstrupen och leder huvudsakligen till sväljsvårigheter (patienter med CREST-syndrom kämpar ofta med dysfagi), dessutom kan patienter också klaga på symtomen på sjukdomen gastro-esofageal refluxsjukdom
  
  
• sclerodactyly: förändringar i fingrarna orsakade av t.ex. avsättning av kollagenfibrer i dem - under CREST-syndromet kan patienternas fingrar få ett korvliknande utseende, men de kan till och med leda till atrofi i fingertopparna eller förkortning av distala falanger
  
  
• telangiectasia: uppkomsten av signifikant vidgade blodkärl i huden, främst ansiktet, händerna och slemhinnorna.

CREST syndrom: andra symtom

Problemen som beskrivs ovan är verkligen de mest klassiska symptomen på CREST-syndrom, men det finns många fler avvikelser under denna enhet.

Sjukdomen kallas begränsad sklerodermi - namnet kom inte från ingenstans. Tja, en av de mest karakteristiska manifestationerna av denna enhet är progressiv fibros (som leder till härdning) av både huden och olika inre organ.

Under CREST-syndromet uppträder hudskador främst i ansiktet och ändarna av armar och ben. Ett symptom på dessa avvikelser i ansiktsområdet kan vara ett problem som kallas ett maskerat ansikte (i detta fall är patientens ansiktsuttryck begränsade).

Det bör betonas här att i fallet med CREST-syndrom är graden av hudfibros inte i någon utsträckning korrelerad med organfibros - hos patienter med svåra hudskador kan inre organ endast påverkas något av en liknande patologisk process.

Fibros i organ i kroppen kan leda till mycket allvarliga problem. När andningsorganen är inblandade kan patienter få andfåddhet, men också torr hosta.

Vid förändringar i hjärtat kan patienter utveckla hjärtarytmier, men kan också leda till onormal kontraktilitet i hjärtmuskeln, vilket så småningom kan leda till symtom på hjärtsvikt.

Ganska ofta utvecklar patienter med CREST-syndrom pulmonell hypertoni.

Även om många möjliga symtom på CREST redan har listats, finns det fortfarande mer. Tillsammans med sjukdomens varaktighet och tillväxten av fibros i olika organ kan fler och fler sjukdomar uppträda, såsom torra slemhinnor, arteriell hypertoni eller störd tarmperistaltik.

Patienter - särskilt de som upplever frekventa och allvarliga Raynauds fenomen - riskerar att utveckla ulcerösa lesioner, som i värsta fall kan bli nekrotiska, vilket kan kräva amputation av de drabbade fingrarna.

CREST Team: Erkännande

Vid diagnosen av CREST-syndromet är det viktigaste att identifiera de symptom som är karakteristiska för denna enhet hos patienter och att upptäcka typiska autoantikroppar för den (såsom de tidigare nämnda ANA-antikropparna eller ACA-antikropparna och andra antikroppar).

Ibland används en hudbiopsi för att diagnostisera sjukdomen - den kan visa fibrosrelaterade förändringar, men på grund av det stora antalet falskt negativa resultat utförs den inte rutinmässigt vid diagnosen CREST-syndrom.

Vid diagnos av CREST-syndrom är det mycket viktigt att utföra tester på patienten, vilket gör det möjligt att avgöra om sjukdomen redan har lett till betydande organkomplikationer. För detta ändamål kan patienter beställas bland annat:

• endoskopiska undersökningar av mag-tarmkanalen (t.ex. gastroskopi)
• benröntgenundersökningar
• datortomografi av bröstet
• ekokardiografi
• funktionella tester av andningsorganen
• EKG
• träningstest

CREST syndrom: behandling

Det finns för närvarande inga behandlingar för kausal behandling av CREST. Patienter rekommenderas att använda immunsuppressiva medel som kan påverka aktiviteten hos ett stimulerat immunsystem - exempel på preparat som används för detta ändamål är metotrexat och mykofenolatmofetil.

Det är värt att betona en aspekt här: de läkemedel som är mest associerade med immunsuppressiva effekter, dvs. glukokortikosteroider, hos patienter med CREST-syndrom är kontraindicerade på grund av att de kan förvärra sina hudskador.

I själva verket inte själva immunsuppressionen utan den så kallade organspecifik terapi är hörnstenen i behandlingen av CREST-syndromet. Vi pratar om att erbjuda patienter en terapi som påverkar symtomen på CREST-syndromet.

Till exempel, för att förhindra Raynauds fenomen kan patienter uppmanas att använda kalciumkanalblockerare (t.ex. nifedipin), hos patienter med lungfibros kan cyklofosfamidbehandling påbörjas och hos patienter med svåra symtom på gastroesofageal återflöde kan användning av läkemedel med protonpumpshämmare.

Men inte bara farmakoterapi är viktigt hos patienter med CREST-syndrom. Sjukgymnastik rekommenderas ibland för patienter - tack vare det är det möjligt för dem att hålla sig i form under lång tid.

Patienter uppmanas också att undvika förkylning och rökning (detta kan minska förekomsten av Raynauds fenomen) och betonade att de borde ta extra hand om huden.

CREST-syndrom: prognos

Prognosen för patienter med CREST-syndrom anses i allmänhet vara bättre än för patienter som utvecklar systemisk sklerodermi.

Från diagnosögonblicket är den 10-åriga överlevnadsnivån till och med mer än 75% av alla patienter.

Människor som utvecklar allvarliga organkomplikationer, såsom pulmonell hypertoni, har en sämre prognos.

Det uppskattas att detta mycket allvarliga problem utvecklas inom 10-20 år efter att ha blivit sjuk hos mindre än 10% av alla CREST-drabbade.

Källor:

1. Interna Szczeklika 2018/2019, red. P. Gajewski, publ. Praktisk medicin
2. Nadeem S., Arshad U., Systemic Sclerosis Presenting as CREST syndrome, Journal of Rawalpindi Medical College Students Supplement; 2016: 20 (S-1): 61-62
3. Yoon J.C., "CREST Syndrome", 07 aug 2018, Medscape; onlineåtkomst: https://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview