Mediastinit är ett allvarligt, ofta dödligt, tillstånd i bröstet. Trots att det händer sporadiskt kräver det särskild uppmärksamhet och avgörande terapeutiska åtgärder. Vilka är orsakerna och symtomen på mediastinit? Hur behandlas det?
Mediastinit är relativt sällsynt. Uppgifterna visar att det bara finns ett fåtal fall per år per specialistcenter.
På grund av den varierade etiologin och kursen kan vi skilja på flera kliniska former. Infektiös mediastinit är uppdelad i:
- akut mediastinit - kan vara begränsad (mediastinumabscess), spridas i ett givet fack eller springa som fallande nekrotiserande mediastinit
- kronisk mediastinit
Mediastinit: orsaker
Den vanligaste orsaken till akut mediastinit är perforering (tår) i matstrupen (90%). Matstrupen skadas av olika mekanismer. Matstrupen kan perforera som ett resultat av:
- iatrogen skada - vanligtvis en komplikation av esofagoskopi, dvs en endoskopisk procedur vars uppgift är att undersöka matstrupen; själva komplikationen är sällsynt och dess förekomst överstiger inte 0,5%
- Boerhaave syndrom - spontan bristning i matstrupen orsakad av ökat tryck i matstrupen; är associerad med förekomsten av intensiv kräkning, oftast efter att ha druckit alkohol
- svälja en främmande kropp (inklusive efter intag av frätande ämnen)
- trauma - vanligtvis av en penetrerande karaktär
Risken för mediastinit är också relaterad till hjärtkirurgi. Det är vanligtvis associerat med en mittlinje sternotomi - klassisk kirurgisk åtkomst vid hjärtprocedurer. Faktorer som ökar risken för denna komplikation före operation inkluderar:
- äldre ålder
- fetma
- stora bröst
- diabetes
- steroidterapi
- KOL
- tillstånd efter strålbehandling
Akut mediastinit kan vara en komplikation av infektioner som påverkar huvud och nacke (fallande nekrotiserande mediastinit). De kan sprida sig på vägen från bland andra munhålan, runt halsen genom anatomiska utrymmen, t.ex. post-halsutrymmet. De vanligaste primära fokuserna är odontogena infektioner. Andra potentiella orsaker kan också innefatta: peritonsillar abscess, otitis media, inflammation i spottkörtlarna eller inflammation i lymfkörtlarna i nacken.
Mediastinit kan också uppstå genom kontinuerlig spridning av infektioner. Källan kan till exempel vara:
- pleural empyem
- inflammation i revbenen, ryggraden, sternoklavikulär led
- magabcesser
Kronisk mediastinit kännetecknas av en annan etiologi. Det kan vara primärt eller sekundärt till en tidigare pågående inflammatorisk process. Kronisk infektiös mediastinit orsakas av bakterie- och svampmikroorganismer. Tuberkulösa infektioner (Mycobacterium tuberculosis) och histoplasmos (Histoplasma capsulatum), som är orsaken till den så kallade granulomatös inflammation. Vägen för kronisk inflammation kan vara en process av fibros, vilket leder till farliga konsekvenser. Det kan också vara idiopatisk och samexistera med andra sjukdomar associerade med progressiv fibros, inklusive med retroperitoneal fibros eller Riedels struma.
Värt att vetaMediastinum är utrymmet mellan de två lungorna. Framifrån begränsas de av den bakre ytan på bröstbenet och bakifrån av ryggraden. Vi delar dem konventionellt i övre och nedre mediastinum, där vi kan urskilja den främre, mellersta och bakre mediastinumen. Det är här det finns vitala organ, såsom hjärtat, stora kärl, luftstrupe, bronkier, matstrupe, phrenic nerv, etc. Det är lätt att föreställa sig hur farlig inflammation i detta område kan vara.
Mediastinit: symtom
De viktigaste symptomen på akut mediastinit inkluderar:
- bröstsmärta (kan öka med hosta och andning)
- ömhet runt bröstbenet och revbenen
- feber
- takykardi - ökad hjärtfrekvens
- tachypnoe - snabb andning
Patientens symtom har ett starkt samband med orsaken. Vid esofagusperforering kan sprakande ljud uppträda när nacken och supraklavikulärt område pressas. Detta är ett tecken på en hypodermisk pneumothorax - närvaron av luft under nacken. Oftast är det en naturlig följd av mediastinal pneumothorax (orsakad av luft som kommer in i mediastinum från matstrupen). Fallande nekrotiserande mediastinit kan åtföljas av symtom på en infektion i huvud- och halsområdet, t.ex. trismus, tandvärk, sväljsvårigheter eller svullnad och rodnad i halsområdet. Kronisk inflammation är vanligtvis lätt symtomatisk. Endast en omfattande process och efterföljande fibros kan leda till:
- minskning av luftvägarna - andfåddhet, väsande andning, stridor
- överlägset vena cava syndrom
- matstruparnas strängningar - sväljsvårigheter
- stenos i mitralventilen och lungvenerna
Den farligaste komplikationen av akut mediastinit är septisk chock, vilket orsakar en relativt hög dödlighet.
Mediastinit: diagnos
Förutom sjukdomshistoria och symtom som kan indikera mediastinit spelar avbildningstester - röntgen och datortomografi en mycket viktig roll. Ett karakteristiskt fynd är utvidgningen av mediastinum med närvaron av gas och vätska. I fall orsakade av perforering av matstrupen kan pneumothorax, subkutan emfysem och till och med en pneumothorax uppstå. Det är absolut nödvändigt att använda endoskopiska undersökningar - esofagoskopi vid esofagusperforering och bronkoskopi när man misstänker skador på andningsvägarna. Kontrastprovet i matstrupen kan också vara användbart (det är viktigt att inte använda barytmassa för testet!). Processen som ansvarar för kronisk mediastinit kräver mediastinoskopi (invasiv undersökning av mediastinumens innehåll) och insamling av material för histopatologisk undersökning, bland andra. för att utesluta en neoplastisk process.
Mediastinit: behandling
Behandlingen av mediastinit beror till stor del på det orsakande medlet. Vid inflammation orsakad av perforering av matstrupen är reparation nödvändig. I varje fall av skada på bröstkorgsdelen i matstrupen är det nödvändigt att sätta in en sond och aspirera maginnehållet, liksom bredspektrum antibiotikabehandling.
Den tillämpade behandlingsmetoden beror på patientens allmänna tillstånd, skadans omfattning och plats och den tid som har gått sedan perforeringen.
Kirurgisk behandling av esofagusperforering kan bestå av dess primära sutur med användning av klassisk eller torakoskopisk åtkomst, eller segmentresektion och rekonstruktion med användning av en "insats" från en del av magen eller tarmen. Endoskopiska metoder - införande av självexpanderande stenter - används också vid perforering (huvudsakligen iatrogen). I exceptionella, sporadiska fall är det möjligt att använda konservativ behandling - antibiotikabehandling och parenteral näring.
Nyckelelementen vid behandling av mediastinit, som är en komplikation av infektioner i huvud- och halsområdet, inkluderar, förutom användning av antibiotika, eliminering av den primära lesionen (t.ex. tandutdragning, abscessdränering) och dränering av de fasciella utrymmena i halsen och mediastinum.
Behandlingen är mycket svår i fallet med kronisk fibrerande inflammation. Ofta handlar det om att förbättra livskvaliteten och minimera symtom genom att ta bort konsekvenserna av fibrosprocessen - förminskning av matstrupen, andningsvägarna eller stora kärl.
