Leverans i fostrets bäckenläge, inte bara i skinkorna

Gluteal leverans är det vanliga namnet för en längsgående bäckenleverans. Vi pratar om det när den främsta delen inte är barnets huvud utan dess skinkor eller underben. Kontrollera vad som är orsakerna till bäckenpositionen, vilka risker som kan uppstå vid en sådan graviditet och om vaginal leverans är möjlig.

Innehållsförteckning

1. Bäckenplats: typer
2. Bäckenposition: diagnos
3. Bäckenposition: orsaker
4. Faror för fostret i bäckenläget
5. Perinatal hantering i bäckenläget
• Extern rotation av fostret
• Välja leveranssätt
6. Arbetsförloppet från bäckenpositionen genom naturens vägar

En bäckenleverans av ett foster kallas populärt som "gluteal leverans", även om det är oprecist. Glutealpositionen är en av flera positioner som fostret kan inta i bäckenpositionen.
Fostrets bäckenposition uppträder i cirka 3-4% av leveranserna. Vanligtvis men inte alltid avslutas en bäcken graviditet med kejsarsnitt.

Bäckenplats: typer

Beroende på vilken del av barnets kropp som är den främsta delen finns följande typer av bäckenposition:

• fullständig bäckenposition (5-10% av fallen), där barnets ben är böjda vid höfter och knän, och fötter och skinkor är den främsta delen (barnet ser korsbenet ut).
• skinkans position (50-70% av fallen), där barnets ben är böjda vid höfterna och fötterna är nära huvudet (barnet tar läget "vikta i halv"). Skinkorna är den främsta delen
• fotpositionen (10-30%), där barnets ben är helt räta i alla leder och fötterna är den främsta delen.
• knäposition (ca 1%), där barnets ben är böjda vid knäna och en eller båda knäna är den främsta delen

Bäckenposition: diagnos

Diagnosen av bäckenpositionen kan ställas av en erfaren obstetriker-gynekolog. Extern undersökning med sk Leopolds grepp kan indikera närvaron av en hård, rund struktur - barnets huvud - i fundus.

Auskultation av buken med ett stetoskop avslöjar det bästa hörbara fostrets hjärtslag ovanför naveln. Den slutliga bekräftelsen av diagnosen är en ultraljudsundersökning (USG).

Bäckenposition: orsaker

I de allra flesta graviditeterna kan det ofödda barnet vända sig fritt fram till slutet av andra trimestern.

Under graviditetens tredje trimester blir barnet större och dess rörelser begränsas långsamt av allt mindre ledigt utrymme.

Det är naturligt att barnets huvud rör sig mot födelsekanalen. I vissa fall positionerar barnet sig inte på detta sätt förrän de sista veckorna före förlossningen.

Efter 35 veckors graviditet vänder vart fjärde barn i bäckenläget till huvudpositionen före förlossningen.

Det uppskattas att barnet i ungefär 3-4% av graviditeterna förblir i bäckenläget vid förlossningen.

De exakta orsakerna till denna fosterställning är i de flesta fall okända. Ett antal moder- och fosterfaktorer listas som kan öka risken för en bäckenposition. Tillhör dem:

• abnormiteter i moderns bäckenstruktur (t.ex. för hårt bäcken, tumörer i bäckenområdet)
  
  
• defekter i livmodern (t.ex. myomatos, uterus septum)
  
  
• felaktig mängd fostervätska (både oligohydramnios, som begränsar barnets rörelser och polyhydramnios, vilket ger honom alltför stort utrymme för att ändra position)
  
  
• placenta previa, förändrar livmoderns inre form
  
  
• för tidig förlossning (som tidigare nämnts, ju mindre avancerad graviditeten är, desto större är fostrets rörlighet - vid för tidig förlossning kanske barnet inte "befinner sig" i huvudpositionen. För tidigt födda barn utgör 30% av nyfödda födda från bäckenpositionen
  
  
• fosterskador hos fostret, vilket får huvudet att ändra form
  
  
• multipel graviditet (vid tvillinggraviditet i endast 40% av fallen är båda fostren i huvudposition)

Faror för fostret i bäckenläget

Vaginal leverans av fostret i bäckenpositionen är förknippad med en högre risk för komplikationer i förhållande till huvudpositionen.

I en sådan födelse föddes den största delen av barnets kropp, dvs. huvudet, sist. Detta utgör en betydande risk för båda störningarna i blodflödet i navelsträngen.

Det händer att barnets huvud eller axel, som föds i slutet, sätter ett betydande tryck på navelsträngen, vilket minskar mängden blod som når barnets kropp och därmed orsakar hypoxi.

Leverans av huvud och axlar kräver ofta stöd eller hjälp av kvalificerad personal och är förknippad med risken för mekaniska skador.

Perinatala skador kan påverka både skallen och strukturerna i centrala nervsystemet.

En relativt vanlig neurologisk komplikation är plexus i axeln plexus. Vid för tidig födsel kan riskerna också uppstå på grund av komplikationer av prematuritet.

Perinatal hantering i bäckenläget

• Extern rotation av fostret

Fosterens yttre rotation är ett förfarande för att rotera fostret från bäckenet till huvudpositionen genom noggrann manipulation och tryck på specifika områden i moderns buk av en erfaren operatör.

Studier visar att denna metod minskar frekvensen av kejsarsnitt utan att signifikant öka risken för komplikationer för fostret.

Extern rotation är inte särskilt smärtsam, även om det ibland kan vara obehagligt.

Det utförs under villkoren för full kontroll och övervakning av fostrets tillstånd.

Ett försök till extern cirkulation kan göras endast runt datumet för den förväntade förlossningen, när graviditeten avslutas.

Framgångsrik extern rotation möjliggör vaginal förlossning, medan ett misslyckat rotationsförsök vanligtvis resulterar i ett kejsarsnitt.

Av denna anledning utförs rotation endast i anläggningar med lämpliga faciliteter och förmågan att snabbt transportera en gravid kvinna till operationssalen i händelse av kejsarsnitt.

• Välja leveranssätt

Valet av leveransmetod kräver övervägande av många faktorer som kan påverka prognosen. I utvecklade länder utförs för närvarande förlossning av ett foster från bäckenposition oftast med kejsarsnitt. I vissa situationer är det möjligt att få denna typ av vaginal förlossning. Faktorer som ökar chansen för en lyckad vaginal förlossning inkluderar:

• andra eller efterföljande födelse av modern (när det gäller primiparösa kvinnor är det inte säkert att bäckenets anatomi gör att barnet kan passera genom födelsekanalen. Det kan hända att efter födelsen av barnets ben och torso skulle huvudet bli kilat)
• lämplig bäckenbredd
• fullständig bäckenposition hos fostret
• förutsagd fostervikt mellan 2500 och 3500 g
• lämplig graviditetsålder (fullgraviditet)
• normala livmodersammandragningar och arbetets framsteg
• allmänt välbefinnande och frånvaron av fosterskador

I praktiken kan vaginal leverans endast utföras med hjälp av personal som har erfarenhet av detta förfarande. Det kräver konstant övervakning av fostrets tillstånd och operationens tillgänglighet, om det är nödvändigt med kejsarsnitt.

Arbetsförloppet från bäckenpositionen genom naturens vägar

Det finns tre varianter av vaginal förlossning:

• spontan leverans, dvs. helt oberoende leverans, som inte kräver någon obstetrisk ingripande
  
  
• manuell förlossning, bestående av spontan förlossning av en nyfödd ungefär upp till naveln, följt av en förlossningsåtgärd för att på ett säkert sätt ta bort barnets axlar och huvud. Detta är den vanligaste varianten av vaginal leverans
  
  
• total fosterextraktion, dvs ett förfarande för att extrahera hela det nyfödda barnet från moderlivet. Detta är ett relativt högriskförfarande som för närvarande endast används när det andra fostret (i bäckenläge) behöver avlägsnas omedelbart under förlossningen av tvillingar.

Att utföra en vaginal förlossning kräver erfarenhet av en assistent förlossningsläkare och strikt efterlevnad av vissa regler.

Man bör sträva efter att upprätthålla kontinuiteten i membranen så länge som möjligt, medan trycket bör börja först efter att livmoderhalsen är helt utvidgad. En ofullständigt öppen nacke utgör en risk för att barnets huvud inte kan passera och ett betydande tryck på navelsträngen.

I många fall stöds tidpunkten för leverans av huvud och axlar av intravenös oxytocin, ett hormon som orsakar livmodersammandragningar.

Leverans utförs under konstant övervakning med användning av en kardiotokograf (KTG), dvs en anordning som registrerar fostrets hjärtfrekvens och livmoderns sammandragningsaktivitet.

Bibliografi:

1. Frekvensen av sätespresentation efter graviditetsålder vid födseln: en stor befolkningsbaserad studie. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166 (3): 851-2 (ISSN: 0002-9378) Hickok DE; Gordon DC; Milberg JA; Williams MA; Daling JR
2. Obstetrics and Gynecology Volym 1, redigerad av: Grzegorz H. Bręborowicz, PZWL Medical Publishing 2015

Om författaren

Krzysztof Białoży Medicinstudent vid Collegium Medicum i Krakow, långsamt in i en värld av ständiga utmaningar i läkarens arbete. Hon är särskilt intresserad av gynekologi och obstetrik, barnläkemedel och livsstilsmedicin. En älskare av främmande språk, resor och bergsvandring.

Läs fler artiklar av denna författare