Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) är en mycket sällsynt hemolytisk anemi orsakad av en defekt i röda blodkroppar. Sjukdomen har flera karakteristiska symtom, men diagnos är alltid mycket svår. Det är värt att ta reda på när man misstänker paroxysmal nattlig hemoglobinuri och vilka livshotande komplikationer denna sjukdom kan ha.
Innehållsförteckning
- Symtom på paroxysmal nattlig hemoglobinuri
- Effekterna av paroxysmal nattlig hemoglobinuri
- Vem man misstänker nattlig paroxysmal hemoglobinuri?
- Undersökningar av paroxysmal nattlig hemoglobinuri och komplikationer
- Behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) tillhör gruppen av tillstånd som kallas hemolytisk anemi. Det är en förvärvad sjukdom, förekommer vanligtvis hos ungdomar, cirka 30 år. Det är en mycket sällsynt sjukdom, dess symtom och komplikationer kan uppstå under många andra tillstånd, så diagnosen är mycket svår.
Det är en mångsidig, stor grupp av sjukdomar där röda blodkroppar - erytrocyter - förstörs och bryts ner för snabbt, vanligtvis är processen så intensiv att det finns en brist - anemi.
Karaktäristiskt för PNH är förekomsten av symtom efter den utlösande faktorn, vilket kan vara svårt att uppfatta, t.ex. sömn eller infektion. Symtomen är svaghet, gulsot och komplikationer inkluderar trombos, vanligtvis på en atypisk plats.
Hemolytisk anemi kan vara medfödd eller förvärvas, och orsaken till nedbrytningen är en abnormitet i blodkroppar eller extracellulära faktorer, oavsett om de är beroende av immunsystemet eller inte.
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri tillhör gruppen förvärvad, icke-immun hemolytisk anemi, och orsaken är en onormal struktur av cellmembranet, och mer exakt, av erytrocytmembranproteinerna.
Skada på röda blodkroppar uppstår under aktiveringen av komplementsystemet, vilket är en av de icke-specifika immunmekanismerna som är ansvariga för att inaktivera och förstöra patogener, såväl som att stödja deras fagocytos, dvs. absorption.
Tyvärr verkar komplement vid aktiveringstidpunkten på alla celler, och om de är friska har de system för att skydda mot dess effekter. Däremot har skadade erytrocyter inte ett effektivt försvar och på grund av komplementaktiviteten uppträder cytolys, dvs. nedbrytning av blodceller.
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri återkommer, för hos människor med normala omständigheter är processen för bildning, ämnesomsättning och produktion av blodkroppar stabil och balanserad, tyvärr störs denna känsliga balans då och då, vilket resulterar i en attack av hemolys.
Man bör komma ihåg att denna sjukdom kan leda till många kroniska sjukdomar och livshotande tillstånd, inklusive Buddha-Chiari-syndrom, njursvikt och trombos i hjärnvenen. Inledande diagnostik kan utföras med hjälp av grundläggande laboratorietester, men de tillåter aldrig en diagnos och mycket specialiserade tester är nödvändiga för en tillförlitlig diagnos.
Tyvärr är behandlingen svår och sällan effektiv, överlevnad över 5 år efter diagnos uppskattas till cirka 35%, och dödligheten är inte relaterad till själva sjukdomen utan till dess komplikationer. Det mest effektiva läkemedlet är eculizumab, men på grund av dess allvarliga biverkningar, bristen på svar hos vissa patienter och dess höga kostnad är dess tillgänglighet begränsad.
- Varför inträffar återfall och nedbrytning av blodkroppar på natten?
Sjukdomens namn indikerar att blodkroppar skadas och bryts ner på natten medan de sover, men det är inte enda gången detta händer.
Ett anfall kan också orsakas av infektion, stress, motion, vissa mediciner och till och med graviditet. Alla dessa situationer leder till att blodets pH-värde minskar på olika sätt, i fallet med sömn är andningen ofta långsammare och ibland också apné, vilket i sin tur leder till kvarhållande av koldioxid i kroppen, vilket sänker pH.
Detta är när erytrocyter blir mer mottagliga för komplementskador och nedbrytningsprocessen intensifieras. Som ett resultat frigörs hemoglobin från de skadade blodkropparna.Om mängderna är tillräckligt stora för att leverns ämnesomsättning inte är tillräckligt effektiv för att bryta ner den, utsöndras hemoglobin oförändrad genom njurarna i urinen. Detta har många konsekvenser, som beskrivs nedan.
Det finns tre typer av paroxysmal nattlig hemoglobinuri, som kännetecknas av att mäta aktiviteten hos kolinesteras (ett enzym som finns i plasma).
Symtom på paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Det händer att paroxysmal nattlig hemoglobinuri förblir asymptomatisk, särskilt när hemolysen är mild och har pågått i många år, så du kan vara sjuk utan att veta det länge.
Symtom börjar märkas när hemoglobinnivån sjunker under en viss nivå (vanligtvis 8 g / dL) eller när anemin utvecklas mycket snabbt.
Sedan finns det symtom som är vanliga för många typer av anemi: svaghet och trötthet, som ofta förhindrar normal funktion, dessutom koncentrationsförmåga, huvudvärk, yrsel och ibland också andfåddhet.
Ett av de viktigaste och mest uppenbara symptomen är gulsot. Det uppstår på grund av ökad förstörelse av röda blodkroppar och är en indikator på otillräcklig bortskaffande av deras nedbrytningsprodukter. Dessutom visar en medicinsk undersökning ofta ett snabbt hjärtslag (takykardi) såväl som en förstorad lever och förstorad mjälte.
Diagnosen av de symtom som beskrivs ovan väcker misstanken om anemi, men det kräver laboratoriebekräftelse.
Å andra sidan är en viss grupp av symtom karakteristisk för paroxysmal nattlig hemoglobinuri och underlättar diagnosen av denna sjukdom. Tillhör dem:
- urinering av mörkret passerade på morgonen
- ibland också leukopeni och trombocytopeni i laboratorietester (minskning av antalet vita blodkroppar respektive trombocyter).
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri manifesterar sig också med nedsatt glatt muskelfunktion, vilket orsakar buksmärta, dysfagi och erektil dysfunktion. Tyvärr är denna sjukdom förknippad med många komplikationer.
Effekterna av paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Komplikationer av paroxysmal nattlig hemoglobinuri är hemolytiska och aplastiska kriser, som kännetecknas av en plötslig försämring av sjukdomen orsakad av nedbrytning av blodkroppar.
De ansluter sig till ovan nämnda symtom
- feber
- frossa
- inte sällan medvetslöshet
- och nedbrytningsprodukter av blodceller kan skada njurarna och orsaka akut njursvikt
Av denna anledning är det också mer troligt att människor som är sjuka utvecklar kronisk njursjukdom, för varje gång en person passerar mörk urin utsätts deras njurar för hemoglobin som skadar det.
En annan mycket farlig komplikation av PNH är aplastisk anemi, vilket leder till pancytopeni, dvs. en brist på inte bara erytrocyter utan också leukocyter och trombocyter.
Denna process inträffar när liknande skador på membranet som i röda blodkroppar också förekommer i dessa blodkroppar, bristen på vita blodkroppar leder till infektionsbenägen och svår infektion, och blodplättar till blödningstendens och svårigheter att stoppa blödningen.
En annan farlig komplikation av paroxysmal nattlig hemoglobinuri är en tendens till blodproppar och emboli, de uppstår på mindre typiska platser: i levervenerna (det så kallade Buddha-Chiari-syndromet), hjärnvener, såväl som portalven, mesenterisk ven och hudvener.
Dessa blodproppar resulterar i leverskador, blodstagnation i hjärnan respektive hudnekros. PNH bidrar sällan till den typiska venösa tromboembolism - venös trombos i nedre extremiteten och lungemboli, som dock kan vara livshotande.
Typiskt, men mycket allvarligare, är bildandet av blodproppar och blockeringar i artärerna, vilket i sin tur kan leda till stroke och hjärtinfarkt.
Ett mindre farligt tillstånd är gallstenssjukdom. Normalt producerad galla innehåller bilirubin, ett ämne som framställs genom nedbrytning av hemoglobin i röda blodkroppar. Under paroxysmal nattlig hemoglobinuri orsakar överskottet av dess metaboliter bildandet av en onaturligt stor mängd bilirubin, vilket kan orsaka bildandet av gallblåsstenar och därmed gallkolik och därefter urinblåsinflammation.
En annan komplikation av PNH är pulmonell hypertoni, som kännetecknas av dyspné, träningsintolerans och orsaken är ökat blodtryck i lungartärerna, ibland en komplikation av lungemboli.
Under PNH observeras ofta en brist på folsyra, vilket beror på den ökade efterfrågan i samband med intensiv hematopoies.
Denna brist kan i sin tur förvärra anemi och dess symtom, eftersom avsaknaden av ett substrat för produktion av erytrocyter försämrar processen för deras produktion.
Sekundär hemosideros, dvs. ackumulering av hemosiderin, som är en bärare av järn, i makrofager och andra celler i olika organ, inklusive levern, kan också vara en konsekvens av paroxysmal nattlig hemoglobinuri utan att påverka organfunktionen.
Vem man misstänker nattlig paroxysmal hemoglobinuri?
Man tror att detaljerad diagnostik för denna sjukdom bör börja hos personer med:
• hemoglobinuri
• markörer för intravaskulär hemolys (nedbrytning av blodkroppar i kärlen) - ökning av retikulocyter och LDH, minskning av haptoglobin
• tromboembolism, särskilt på en ovanlig plats
• sväljsvårigheter och buksmärtor
Undersökningar av paroxysmal nattlig hemoglobinuri och komplikationer
Det grundläggande laboratorietestet vid misstänkt paroxysmal nattlig hemoglobinuri är perifert blodantal, vilket visar en minskning av antalet röda blodkroppar (RBC) och hemoglobin (hgb).
Det är den så kallade normocytiska anemi-normokroma, dvs erytrocyter har rätt storlek och färg, men det finns för få av dem, tyvärr är det ett mycket ospecifikt resultat, vilket innebär att en sådan avvikelse från normen kan förekomma i många andra sjukdomar. Som ett uttryck för den intensiva bildningen av nya blodkroppar ökar antalet retikulocyter - former av unga röda blodkroppar -.
Om sjukdomen utvecklar aplastisk anemi och pancytopeni, sjunker också nivåerna av leukocyter (WBC) och trombocyter (PLT).
Dessutom är LDH, eller laktatdehydrogenas, ofta förhöjt, ett enzym som finns i alla blodkroppar som frigörs när cellskador uppstår. Haptoglobinaktivitet minskar däremot som en indikation på proteinets förmåga att fånga fritt hemoglobin.
Haptoglobin är en bärare av blodpigmentet, när erytrocyter bryts ner fångas det frisatta hemoglobinet av denna transportör - ju mer hemoglobin binder till haptoglobin, desto mindre är dess aktivitet.
Det är också karakteristiskt att öka koncentrationen av bilirubin i blodet, dvs den galla-komponent som är en produkt av hemoglobinmetabolismen.
Bland de mycket specialiserade testerna utförs flödescytometri, där expression av proteiner relaterade till glykosylfosfatidylinositol (CD55 och CD 59) på granulocyter och erytrocyter bestäms, dess frånvaro indikerar överdriven känslighet hos celler för att komplettera och bekräftar diagnosen.
Andra specialiserade tester är: Ham-testet och sackaros-testet, där blodceller hos sjuka människor bryts ner i sura respektive sackarosmiljöer.
Vid diagnosen PNH är ett generellt urintest användbart, som nämnts, morgonurin är vanligtvis mörk, och analysen visar också förekomsten av hemoglobin.
I vissa fall är en benmärgsbiopsi också nödvändig, oftast för att utesluta andra allvarliga hematologiska sjukdomar.
Diagnosen komplikationer inkluderar laboratorie- och bildtest: ultraljud i buken är nödvändig för att bedöma närvaron av gallsten, Doppler-ultraljud gör det möjligt att bekräfta misstanken om trombos i nedre extremiteten och datortomografi för att misstänka lungemboli.
När det gäller de två sistnämnda är det också nödvändigt att bestämma serum-D-dimerer. Den perifera blodmorfologin gör det också möjligt att identifiera en möjlig folsyrabrist - i detta fall störs blodtalet, det finns ingen typisk PNH-normocytisk normokrom anemi, makrocytisk normokormisk anemi, vilket kan vara förvirrande och försvåra diagnostiken.
Behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Behandlingen är komplicerad och vanligtvis inte särskilt effektiv. Först och främst kontrolleras de mest besvärande symtomen och möjliga komplikationer av sjukdomen behandlas, liksom förebyggande av deras förekomst, t.ex. antikoagulantia vid blodproppar, ibland används de också profylaktiskt.
Dessutom används folsyra långsiktigt för att ge ett substrat för produktion av nya blodkroppar och för att förhindra utvecklingen av en eventuell brist. I händelse av brist tas också järnberedningar. Vid allvarlig anemi är det nödvändigt att transfusera röda blodkroppar.
Specifik behandling är främst eculizumab, dvs en monoklonal antikropp som verkar immunsuppressiv - blockerar komplementsystemet, tyvärr har användningen av detta läkemedel allvarliga konsekvenser - en mycket större risk för allvarliga infektioner (särskilt bakteriell - meningokock).
- MENINGOKOKI: symptom och behandling av meningokocksjukdom
Tyvärr är ett effektivt botemedel endast möjligt efter benmärgstransplantation.
- Benmärgstransplantation: indikationer, kurs, komplikationer
