Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer, kontraindikationer, typer

Antikoagulantia, eller antikoagulantia, är en stor grupp läkemedel vars huvudsakliga uppgift är att sakta ner blodproppsprocessen. Det är en process som förhindrar blodförlust med vävnadsskada och kärlstörning. Kontrollera vilka indikationer och kontraindikationer för användning av antikoagulantia och vilka biverkningar de kan orsaka. Lär dig om olika antikoagulantia.

Innehållsförteckning

1. Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer
2. Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikationer
3. Mekanism (kaskad) av blodkoagulation
4. Antikoagulantia (antikoagulantia): typer
• K-vitaminantagonister
• Läkemedel som indirekt hämmar trombins aktivitet
• Oral direkt faktor Xa-hämmare
• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet

Antikoagulantia (antikoagulantia), vars uppgift är att hämma blodkoagulering, används huvudsakligen för att förebygga och behandla tromboembolism, komplikationer som kan utvecklas under förmaksflimmer samt vid behandling av medfödda blodproppar.

Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer

Bland de viktigaste indikationerna för användning av läkemedel som hämmar blodkoagulering är:

• profylax av venös tromboembolism (lungemboli, djup ventrombos) och dess komplikationer hos sjukhusvist, långvarigt immobiliserade patienter (t.ex. äldre, medvetslösa patienter i svårt kliniskt tillstånd, patienter som bär gips) efter omfattande operation och lider av på grund av cancer
  
  
• förebyggande av ischemisk stroke och trombos hos patienter med förmaksflimmer samt under hjärtkirurgi, inklusive implantering av konstgjorda hjärtklaffar
  
  
• trombofili, som är en medfödd störning i koagulationssystemet som kännetecknas av en ökad tendens att bilda blodproppar. Det förekommer hos personer med bland annat en ärftlig ökning av koncentrationen av koagulationsfaktorer och kofaktorer, hyperhomocysteinemi, medfödd brist på antitrombin och proteiner C och S (som är naturliga antikoagulantia i människokroppen), liksom en genetisk mutation av blodkoagulationsfaktor V Leiden-typ
  
  
• terapi av antifosfolipidsyndromet (även känt som antikardiolipinsyndromet). Antifosfolipidsyndrom är en autoimmun sjukdom med okänd etiologi som kännetecknas av närvaron av antifosfolipidantikroppar. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män. Det orsakar vaskulär trombos och obstetrisk komplikationer i form av återkommande missfall och svårigheter att upprätthålla graviditet.

Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikationer

Läkemedel som hämmar blodproppar bör tas under noggrann medicinsk övervakning. Det finns två grupper av kontraindikationer, absoluta och relativa, som måste tas i beaktande av en läkare innan du utfärdar ett recept och påbörjar behandlingen.

Absoluta kontraindikationer

• aktiv kliniskt signifikant blödning
• färsk intrakraniell blödning
• spontan eller traumatisk subaraknoid blödning
• ärftlig eller förvärvad hemorragisk diates
• överkänslighet mot läkemedlet

Relativa kontraindikationer

• mag-tarmsjukdomar associerade med hög risk för blödning (särskilt magsår i tolvfingertarmen och magen) och symtom på gastrointestinal blödning
• symtomatisk portalhypertension
• avancerat leversvikt och njursvikt
• dåligt kontrollerad högt blodtryck (> 200 / 110mmHg)
• en hjärntumör
• omedelbart efter operation av hjärnan, ryggmärgen och synorganet
• aortadissektion
• upp till 24 timmar efter operation, organbiopsi eller arteriell punktering
• diagnostisk eller terapeutisk ländryggspunktion (inom 24 timmar)
• diabetisk retinopati
• akut perikardit
• Heparinberoende immuntrombocytopeni (HIT)
• graviditet (orala vitamin K-hämmare är teratogena!)

Mekanism (kaskad) av blodkoagulation

Blodproppsprocessen sker som ett resultat av aktiveringen av blodplättar (under påverkan av stimulering av olika receptorer på deras yta), plasmafaktorer och vaskulära faktorer.

Det finns två grundläggande mekanismer som initierar processen för blodkoagulation: extravaskulär och intravaskulär.

Med deltagande av flera koagulationsfaktorer, som deltar i en serie kaskad-protelitiska reaktioner och omvandlas från en inaktiv form till ett aktivt proteas (t.ex. inaktiv faktor VIII till aktiv faktor VIIIa), omvandlas protrombin slutligen till trombin (under påverkan av aktiv faktor Xa).

Det resulterande trombinet är ett enzym som spelar en nyckelroll vid blodkoagulering. Det orsakar att inte bara lösligt fibrinogen producerar olösligt fibrin (dvs. fibrin) och bildar en koagel utan också aktiverar många koagulationsfaktorer. Trombins verkan inhiberas av det endogena antikoagulerande antitrombinet.

Antikoagulantia (antikoagulantia): typer

Det finns många sätt att klassificera läkemedel mot koagulation. De delas oftast ut efter administreringsvägen (orala, intravenösa och subkutana preparat), verkningsmekanismen och syftet för vilket de används.

Det finns fyra huvudgrupper av läkemedel som hämmar blodkoagulation: vitamin K-antagonister, läkemedel som indirekt hämmar trombinaktivitet, läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet och läkemedel som direkt hämmar aktiviteten av koagulationsfaktor Xa.

1. K-vitaminantagonister

Bland läkemedlen som tillhör gruppen K-vitaminantagonister, utmärks acenokumarol och warfarin. Det är värt att nämna att warfarin är ett av de vanligaste antikoagulantia av patienter världen över.

• vitamin K-antagonister - verkningsmekanism

K-vitamin är viktigt för syntesen av blodkoagulationsfaktorer i levern. När vitamin K-antagonister används har de resulterande blodkoagulationsfaktorerna (faktor II, VII, IX, X och proteinerna C och S) inte fullt värde och aktiverar inte koagulationsprocessen.

• vitamin K-antagonister - administreringsväg

Både acenokumarol och warfarin är läkemedel som administreras oralt.

• K-vitaminantagonister - de största skillnaderna mellan acenokumarol och warfarin

De grundläggande skillnaderna mellan acenokumarol och warfarin är den tid efter vilken läkemedlen når sin maximala koncentration i blodet (acenokumarol 2-3 timmar, warfarin 1,5 timmar) och deras biologiska halveringstid (acenokumarol 8-10 timmar, warfarin 36-42 timmar).

• vitamin K-antagonister - indikationer för administrering

K-vitaminantagonister är grundläggande läkemedel som används profylaktiskt hos patienter med ökad benägenhet att utveckla tromboembolism, som lider av förmaksflimmer (profylax av artäremboli), med implanterade konstgjorda hjärtklaffar och också som ett sekundärt förhindrande av hjärtinfarkt.

Men vid behandling av tromboemboliska tillstånd får patienter initialt heparin på grund av dess snabba verkan, och vitamin K-antagonister används först efter några dagar som en fortsättning av behandlingen.

• vitamin K-antagonister - övervakning av blodkoagulationsparametrar

Frekventa laboratorieblodtest och övervakning av koagulationsparametrar (exakt protrombintid (PT) uttryckt som INR, dvs. internationellt normaliserat förhållande (INR) är mycket viktiga.

Att välja rätt dos av läkemedlet är inte en enkel uppgift och kräver en individuell inställning till varje patient.

Beroende på patientens hälsa och kliniska situation är det rekommenderade INR-värdet vid förebyggande och behandling av trombotiska sjukdomar 2-3.

Att upprätthålla ett högre INR-värde (i intervallet 2,5-3,5) rekommenderas hos patienter med riskfaktorer för trombos (t.ex. med implanterade konstgjorda hjärtklaffar).

Det bör också noteras att warfarins verkan modifieras av många läkemedel och livsmedel. Det är då nödvändigt att ändra dosen av läkemedlet, frekvent övervakning av laboratorieparametrar och noggrann övervakning av blodkoagulationstiden.

De ämnen som inte ändrar warfarins verkan inkluderar, men är inte begränsade till, paracetamol, etanol, bensodiazepiner, opioider och de flesta antibiotika.

• vitamin K-antagonister - biverkningar

De komplikationer som observerats hos patienter som använder vitamin K-antagonister inkluderar blödning, allergiska reaktioner, gastrointestinala besvär, hudnekros, ischemisk hjärnnekros, purpurfots syndrom, håravfall och priapism (dvs. långvarig, smärtsam penis erektion).

Det är värt att komma ihåg att både warfarin och acenokumarol inte kan tas av gravida kvinnor under några omständigheter, eftersom de visar teratogena effekter. Det här är läkemedel som passerar moderkakan och kan orsaka blödning hos fostret, liksom allvarliga fosterskador relaterade till barnets struktur!

• vitamin K-antagonister - överdos

Om du använder för mycket av läkemedlet utan blödning räcker det vanligtvis att minska dosen av läkemedlet eller tillfälligt sluta ta det.

I händelse av blödning bör emellertid inte bara användningen av preparatet avbrytas utan ibland också oral eller intravenös administrering av vitamin K-preparat, nyfryst plasma (rik på blodkoagulationsfaktorer), koncentrat av protrombinkomplex eller rekombinant koagulationsfaktor VIIa.

2. Läkemedel som hämmar indirekt aktiviteten av trombin

Antikoagulantia som verkar genom att hämma trombinaktivitet innefattar icke-fraktionerat heparin, lågmolekylära hepariner och fondaparinux.

A) Ofraktionerat heparin

• Ofraktionerat heparin - verkningsmekanism

Heparin är ett läkemedel som fungerar genom att öka effekten av antitrombin (det är en naturlig koagulationshämmare som inaktiverar trombin och koagulationsfaktor Xa). Tillsammans bildar de heparin-antitrombinkomplexet, vilket inte bara neutraliserar trombins prokoagulerande effekt utan också andra koagulationsfaktorer (faktor IXa, Xa, XIa och XIIa).

• Ofraktionerat heparin - administreringsväg

Heparin administreras subkutant, intravenöst eller topiskt (i form av salvor, geler och krämer). På grund av risken för hematom får det inte ges intramuskulärt.

• Ofraktionerat heparin - övervakning av blodkoagulationsparametrar

Den antikoagulerande effekten av heparin utvärderas på basis av laboratorieblodtest, nämligen den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT).

Läkaren väljer dosen av läkemedlet individuellt för varje patient och beroende på hans kliniska tillstånd. Referens APTT-värden hos patienter som tar heparin bör ligga i intervallet 1,5-2,5.

• Ofraktionerat heparin - indikationer

På grund av dess starka antikoagulerande effekt används icke-fraktionerat heparin för att förhindra bildning av blodproppar i artärer och vener under ersättning av blodtransfusion eller plasmaferes, vid artificiell njurdialys, hos patienter som genomgår perkutana kranskärlsinterventioner (PCI). , liksom i den akuta fasen av hjärtinfarkt.

Heparin i form av salvor och krämer används för topisk applicering vid ytlig tromboflebit vid behandling av åderbråck i nedre extremiteterna och mjukdelsskador.

• Ofraktionerat heparin - biverkningar

De komplikationer som observerats hos patienter som använder ofraktionerat heparin inkluderar blödning, allergiska reaktioner, håravfall (och till och med reversibel alopeci), hudnekros och benskörhet. En av biverkningarna av icke-fraktionerat heparin är heparininducerad trombocytopeni (HIT), det finns två typer av sjukdomar:

• HIT typ 1 diagnostiseras hos cirka 15% av patienterna som tar heparin. Det utvecklas inom de första 2-4 dagarna efter användning och är oftast förknippat med en liten minskning av blodtrombocyter (mindre än 25%). I ett sådant fall är det inte nödvändigt att avbryta den antikoagulerande behandlingen med heparin, och trombocytantalet återgår spontant till det normala. Det finns inga kliniska följder.
  
  
• HIT typ 2 diagnostiseras hos cirka 3% av patienterna som tar heparin och utvecklas vanligtvis efter 4-10 dagars användning. Sjukdomen orsakas av antikroppar mot den faktor som frigörs från blodplättar. Blodplättaggregaten som bildas avlägsnas snabbt från blodet, vilket leder till övergående trombocytopeni. HIT typ 2 är däremot associerad med en ökad risk för venös eller artär trombos på grund av ökad trombinbildning. Dessa konsekvenser utvecklas hos så mycket som 30-75% av patienterna med HIT!

Av denna anledning bör alla patienter som tar heparin ha övervakad trombocytövervakning (trombocyter). I händelse av HIT bör administreringen av ofraktionerat heparin omedelbart suspenderas och antikoagulantia bör startas, vars verkningsmekanism är att direkt neutralisera trombin.

• Ofraktionerat heparin - kontraindikationer

Ofraktionerat heparin ska inte användas till patienter som diagnostiserats med heparintrombocytopeni (HIT), läkemedelsöverkänslighet, aktiv blödning, blodkoagulationsstörningar (hemofili, svår trombocytopeni, purpura), svår hypertoni, intrakraniellt hematom, infektiv endokardit, aktiv tuberkulos mag-tarmkanalen med blödningsrisk (särskilt magsår i tolvfingertarmen).

Ofraktionerat heparin ska inte ges till personer med nedsatt njur- eller leverinsufficiens, liksom till gravida kvinnor, såvida det inte finns tydliga indikationer och patientens hälsotillstånd tillåter det.

Människor som tar heparin och som nyligen har genomgått kirurgi (speciellt från centrala nervsystemet) eller ögonkirurgi, organbiopsi och ländryggspunktion bör vara vaksamma och bör ofta kontrolleras för koagulationstider.

• Ofraktionerat heparin - överdos

I händelse av att man tar en för hög dos av läkemedlet och blöder, avbryt användningen av preparatet och instruera patienten att administrera en specifik ofraktionerad heparinantagonist, dvs protaminsulfat. Det kombineras med heparin för att bilda ett komplex som saknar antikoagulerande aktivitet.

B) Hepariner med låg molekylvikt

Hepariner med låg molekylvikt är bland de antikoagulerande läkemedlen som verkar genom neutraliserande faktor Xa. Bland dem finns enoxaparin, nadroparin och dalteparin.

• Hepariner med låg molekylvikt - verkningsmekanism

Hepariner med låg molekylvikt har en liknande verkningsmekanism som icke-fraktionerat heparin, dvs de binder till antitrombinmolekylen, men de hämmar faktor Xa mycket starkare och inaktiverar trombin mindre. Dessutom har hepariner med låg molekylvikt en längre verkningstid än heparin med låg molekylvikt.

• Hepariner med låg molekylvikt - administreringsväg

Hepariner med låg molekylvikt administreras subkutant.

• Hepariner med låg molekylvikt - övervakning av blodkoagulationsparametrar

Vid användning av lågmolekylära hepariner hos patienter med normal njurfunktion är övervakning av blodkoagulationsparametrar samt dosjustering inte nödvändig (förutom patienter med njurinsufficiens, överviktiga personer med BMI över 35 kg / m² och gravida kvinnor).

• Hepariner med låg molekylvikt - biverkningar

De komplikationer som observerats hos patienter som använder heparin med låg molekylvikt inkluderar blödning, trombocytopeni och osteoporos.

• Hepariner med låg molekylvikt - kontraindikationer

Hepariner med låg molekylvikt bör användas med försiktighet hos patienter med känd njurinsufficiens och hos överviktiga personer vars kroppsvikt överstiger 150 kg, eftersom dosen av läkemedlet bestäms per kilo av patientens kroppsvikt.

• Hepariner med låg molekylvikt - överdos

Det är värt att notera att, till skillnad från icke-fraktionerat heparin, hepariner med låg molekylvikt inte inaktiveras effektivt och fullständigt av protamin.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - verkningsmekanism

Fondaparinux är ett läkemedel som uppvisar en liknande verkningsmekanism som lågmolekylära hepariner. Det binder starkt och specifikt till antitrombin, vilket resulterar i effektiv inaktivering av faktor Xa.

• Fondaparinux - administreringsväg

Fondaparinux administreras en gång dagligen genom subkutan injektion.

• Fondaparinux - indikationer

Fondaparinux används främst för att förebygga venös trombos hos personer som genomgår ortopedisk kirurgi (t.ex. höft- eller knäbyte), förebyggande och behandling av venös tromboembolism och under hjärtinfarkt.

• Fondaparinux - överdos

Tyvärr finns det för närvarande inget medel som neutraliserar verkan av fondaparinux, men protaminsulfat hämmar inte dess antikoagulerande egenskaper.

3. Orala direktinhibitorer av faktor Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban är ett relativt nytt läkemedel på läkemedelsmarknaden.

• Rivaroxaban - verkningsmekanism

Verkningsmekanismen för rivaroxaban är baserad på direkt neutralisering av koagulationsfaktor Xa, läkemedelsmolekylen binder till det aktiva stället för faktor Xa och inaktiverar den därmed.

Genom att hämma aktiviteten hos faktor Xa förhindrar de produktionen av trombin och därmed bildandet av en blodpropp (det bör betonas att de inte hämmar det redan producerade och aktiva trombinet). Det är också värt att notera att det kännetecknas av en snabb start och slut på åtgärden.

• Rivaroxaban - administreringsväg

Det är värt att notera att detta är den första oralt administrerade faktor Xa-hämmaren, vilket gör användningen mycket bekvämt för patienten, tyvärr är det förknippat med ett högt pris på läkemedlet.

• Rivaroxaban - övervakning av blodkoagulationsparametrar

När rivaroxaban används i rekommenderade doser till patienter med normal njurfunktion, är det inte nödvändigt att övervaka blodkoagulationsparametrar såväl som dosjustering. Hos personer som diagnostiserats med njursvikt är en dosjustering nödvändig.

• Rivaroxaban - indikationer

Rivaroxaban används till patienter för att förhindra venös tromboembolism och dess livshotande komplikationer (särskilt hos personer som genomgår större ortopedisk kirurgi - höft- eller knäbyte) samt hos personer som diagnostiserats med förmaksflimmer. I denna situation minskar risken för stroke, lungemboli och djup venetrombos.

• Rivaroxaban - biverkningar

Biverkningar av rivaroxaban är trötthet, dyspné, blek hud, illamående och ökade levertransaminaser. Det är värt att notera att blödning inte är en vanlig komplikation som observeras hos patienter som tar rivaroxaban, medan risken för dess förekomst ökar avsevärt vid samtidig användning av andra läkemedel, t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

• Rivaroxaban - överdos

Tyvärr finns det inget neutraliseringsmedel tillgängligt just nu
rivaroxaban och andra orala faktor Xa-hämmare.

B) Apiksaban

Ett läkemedel som liknar rivaroxaban.

4. Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet

Direkta trombininhibitorer inkluderar hirudin, rekombinanta hirudiner (lepirudin och deszyrudin) och dess syntetiska analoger (bivalirudin och argatroban).

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - verkningsmekanism

Verkan av direkta trombinhämmare baseras på bindning till det aktiva stället för trombin, så att de bildar ett komplex (de fungerar inte som fraktionerat heparin eller hepariner med låg molekylvikt genom antitrombin). Bunden trombin förlorar sina antikoagulerande egenskaper eftersom den inte kan binda till fibrinogen.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - administreringsväg

Administreringsvägen för direkta trombinhämmare varierar beroende på den aktiva substansen i läkemedlet. Lepirudin och bivalirudin används endast parenteralt, medan dabigatran används oralt.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - övervakning av blodkoagulationsparametrar

Den antikoagulerande effekten av hirudin och dess analoger bedöms utifrån resultaten från laboratorietester av blod, nämligen den aktiverade partiella tromboplastintiden, dvs. APTT. Läkaren väljer dosen av läkemedlet individuellt för varje patient och beroende på hans kliniska tillstånd. Det är värt att nämna att dabigatran inte kräver att blodkoagulationsparametrar övervakas, därför är användningen bekväm och bekväm för patienter.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - indikationer

Direkt trombinhämmare, särskilt argatroban, används vid behandling av heparintrombocytopeni (HIT). I interventionell kardiologi är de antitrombotisk behandling under perkutana kranskärlsåtgärder (PCI). Dessutom är dabigatran ett rekommenderat läkemedel som minskar risken för VTE och dess livshotande komplikationer. Det bör också användas av patienter med förmaksflimmer för att förhindra ischemisk stroke och systemisk emboli.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - biverkningar

Komplikationerna som observerats hos patienter som använder direkta trombinhämmare inkluderar först och främst blödning (särskilt från mag-tarmkanalen) samt livshotande anafylaktiska reaktioner (främst efter lepirudin). Läkemedel från denna grupp ska inte tas av gravida och ammande kvinnor.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - kontraindikationer

Lepirudin ska användas med försiktighet hos patienter med känd njurinsufficiens, liksom hos personer som har tagit det tidigare. Det har visat sig att ungefär hälften av patienterna som får intravenös lepirudin utvecklar antikroppar mot lepirudin-trombinkomplexet, vilket kan förstärka den antikoagulerande effekten.

Det är värt att notera att njursjukdomar inte gör det nödvändigt att ändra dosen av argatroban, men den ska inte användas hos personer med leversvikt.

Dabigatran är ett läkemedel som utsöndras av njurarna, och därför bör läkaren komma ihåg att vara försiktig och ändra doseringen baserat på blodlaboratorieresultat (läkaren tar hänsyn till värdena på kreatininclearance och GFR) hos patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid njur- eller leverinsufficiens.

• Läkemedel som direkt hämmar trombinaktivitet - överdos

Tyvärr finns inget effektivt medel för att motverka effekterna av direkta trombininhibitorer för närvarande tillgängligt.