Vad är nytt i behandlingen av vanliga arytmier?

De nya resultaten från kliniska prövningar som presenterades vid marskongressen för European Heart Rhythm Association i Lissabon kommenteras av Dr Michał M. Farkowski från Kardiologiska institutet i Warszawa, ledamot av styrelsen för SRS PTK och EHRA Scientific Initiatives Committee.

Årets EHRA 2019-kongress i Lissabon lämnade många intressanta vetenskapliga rapporter som har en verklig chans att permanent ändra klinisk praxis vid behandling av hjärtarytmier. De presenterade rapporterna inkluderar två randomiserade kliniska prövningar som presenteras som en del av den prestigefyllda Late Breaking Trials-sessionen, avseende kardioversion av paroxysmal respektive ihållande förmaksflimmer (AF). Båda ämnena är viktiga och praktiska: de gäller ett vanligt kliniskt problem - AF-kardioversion är en av de vanligaste kardiologiska procedurerna. Rapporterna kan uppmana samhället av kliniker och forskare att reflektera över hanteringen av patienter som lider av förmaksflimmer - en arytmi som enligt de senaste uppskattningarna drabbar upp till 10% av personer över 75 år.

• Måste en patient med en attack av förmaksflimmer som varar mindre än 48 timmar genomgå ett kardioversionstest omedelbart?

Denna fråga ställdes av forskare i Nederländerna när de förberedde och genomför RACE 7 ACWAS-studien. Detta var en randomiserad klinisk multicenterstudie där patienter med en första eller efterföljande attack av förmaksflimmer registrerades i frånvaro av tidigare ischemi eller episoder av ihållande AF.

Patienter i studiegruppen kvalificerades för ett planerat, tidigt öppenvårdsbesök, under vilket ett eventuellt beslut fattades att skjuta upp kardioversion. På ad hoc-basis användes läkemedel för att kontrollera kammarens frekvens.

Kontrollgruppen behandlades enligt den lokala standarden: farmakologisk eller elektrisk kardioversion användes. Resultaten av studien var entydiga: under uppföljningsmånaden var andelen patienter med sinusrytm densamma och livskvaliteten för patienter från båda grupperna skilde sig inte signifikant. Det är viktigt att spontan kardioversion inträffade inom 48 timmar hos nästan 70% av patienterna i studiegruppen. Patientens vistelse på akuten minskade med 25%.

Varför detta är en viktig studie behöver inte förklaras för någon som har tillbringat åtminstone en tid på akutmottagningen eller akutmottagningen (IP / SOR). Det finns praktiskt taget ingen jourtjänst utan patienter med nyligen angripna AF, och standardhanteringen i en sådan situation är en snabb farmakologisk eller elektrisk kardioversionsstudie. Det visar sig att ett sådant anfall i de allra flesta fall kan försvinna spontant inom 48 timmar utan behov av antiarytmiska läkemedel eller elektrisk kardioversion. Detta minskar arbetsbelastningen och resurserna och minskar risken för komplikationer i samband med tidig kardioversion av AF.

• Hur relaterar detta sig till den polska verkligheten?

På grund av organisationen av hälso- och sjukvårdssystemet och väntetiden för en öppenvårdskardiologutnämning är möjligheten till till och med delvis kardioversion hos patienter med akut AF med IP / ED fortfarande en utmaning. Ändå fick läkarna som behandlade patienter med paroxysmal förmaksflimmer ett väldokumenterat argument: det finns en mycket stor chans för spontan återfall av sinusrytm inom 48 timmar utan att behöva riskera besväret med akut kardioversion i IP / HED.

• När kardioversion är indikerad: ska patienter med ihållande AF och en implanterad kardioverter-defibrillator (ICD) genomgå extern eller intern (ICD-urladdning) elektrisk kardioversion?

Ännu ett test och ett annat intressant resultat. Patienter med tidigare implanterade ICD som hänvisades för elektiv kardioversion av ihållande AF registrerades i denna randomiserade kliniska studie. I studiegruppen utfördes kardioversion av ICD-urladdning med maximal energi, medan i kontrollgruppen användes en standard extern defibrillator, men defibrilleringselektroderna placerades i den främre-bakre positionen. Det har visat sig att extern kardioversion är mycket effektivare och inte utgör något hot mot ICD-systemet. Dessutom var extern kardioversion på samma sätt effektiv hos patienter med ett tidigare misslyckat internt kardioversionsförsök med en ICD.

Denna undersökning har direkta kliniska implikationer: hos patienter med ICD bör extern kardioversion sökas med elektroderna i den främre-bakre positionen och ineffektiv inre kardioversion i form av t.ex.Otillräcklig urladdning av ICD utesluter inte återställning av sinusrytm med en extern defibrillator. De externa defibrillatorelektrodernas roll bör betonas: i fram-bak-positionen är avståndet mellan förpackningarna minimalt och urladdningsvektorn kringgår den implanterade generatorn. En liknande positionering av de externa defibrillatorelektroderna kan vara till hjälp vid kardioversionsförsök hos patienter med stora tvärgående dimensioner på bröstet, överviktiga patienter eller patienter med emfysem och efter misslyckade procedurer med användning av en standardelektroduppsättning.