Medicinsk dokumentation - bearbetning, lagring av information om patienten

Medicinsk dokumentation, som förvaras i elektronisk eller pappersform, består av individuell och kollektiv dokumentation.

När du pratar och skriver om dokumentation är det värt att tänka på:

1) individuell dokumentation - relaterad till enskilda patienter som använder vårdtjänster;
2) sammanfattande dokumentation - relaterar till alla patienter eller specifika grupper av patienter som använder vårdtjänster.

Det är värt att notera att den enskilda dokumentationen innehåller:

1) individuell intern dokumentation - avsedd för behoven hos den enhet som tillhandahåller hälsovårdstjänster
2) extern individuell dokumentation - avsedd för en patients behov som använder hälsovårdstjänster som tillhandahålls av enheten.

Individuell intern dokumentation

I den interna individuella dokumentationen görs ett inlägg om utfärdandet av extern individuell dokumentation eller dess kopior bifogas. Varje sida i den enskilda dokumentationen som förvaras i pappersform är märkt med minst patientens för- och efternamn. När det gäller att göra en utskrift från individuell dokumentation som förvaras i elektronisk form är varje sida i utskriften märkt med minst patientens för- och efternamn.
Om det inte är möjligt att fastställa patientens identitet är dokumentationen markerad med "NN", med anledning till och omständigheter som förhindrar identifieringen. Den interna individuella dokumentationen innehåller kopior av den dokumentation som presenteras av patienten eller informationen i den är viktig för diagnos-, behandlings- eller omvårdnadsprocessen. Ett dokument som ingår i enskild intern dokumentation kan inte tas bort från det.

Enheten som tillhandahåller hälsovård tillhandahåller medicinsk dokumentation

1) enheter som tillhandahåller hälsovårdstjänster, om denna dokumentation är nödvändig för att säkerställa kontinuiteten i hälso- och sjukvårdstjänsterna,
2) offentliga myndigheter, nationella hälsofonden, organ för självstyrning av medicinska yrken och nationella och provinsiella konsulter, i den utsträckning som krävs för att dessa enheter ska kunna utföra sina uppgifter, särskilt kontroll och tillsyn,
3) pensionsmyndigheter och team för bedömning av funktionshinder i samband med de förfaranden som genomförs av dem,
4) enheter som upprätthåller register över medicinska tjänster, i den utsträckning det är nödvändigt för att hålla registerna;
5) försäkringsbolag med patientens samtycke;
Enheten som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster förvarar medicinsk dokumentation under en period av 20 år från slutet av det kalenderår då den senaste inlägget gjordes, med undantag av:
1) medicinsk dokumentation i händelse av patientens död till följd av kroppsskada eller förgiftning, som förvaras i 30 år från slutet av det kalenderår då dödsfallet inträffade;
2) Röntgenbilder lagrade utanför patientens medicinska dokumentation, som lagras under en period av tio år från slutet av det kalenderår då fotot togs;
3) remisser för undersökningar eller läkarbesök, som lagras under en period av fem år från slutet av det kalenderår då tjänsten som är föremål för remiss eller beställning tillhandahölls;
4) medicinska journaler för barn under 2 år som förvaras i en period av 22 år.
Efter att lagringsperioderna har löpt ut ska den enhet som tillhandahåller vårdtjänster förstöra den medicinska dokumentationen på ett sätt som förhindrar identifiering av den berörda patienten.
Efter utgången av lagringsperioderna ska de bestämmelser som utfärdats med stöd av artikel 3 gälla för hantering av medicinsk dokumentation som redan är arkivmaterial i den mening som avses i lagen om nationell arkivresurs och arkiv. 5 sek. 2 och 2b i denna handling.
Sedan görs arkivmaterial tillgängligt för organisationsenheter och medborgare (t.ex. familjemedlemmar till den person vars medicinska journaler har arkiverats) och för vetenskap, kultur, teknik och ekonomi. Att tillhandahålla arkivmaterial för ovanstående behov är gratis.

Rättslig grund:
Lag av den 14 juli 1983 om nationell arkivresurs och arkiv (Journal of Laws of 2011, nr 123, punkt 698 och nr 171, punkt 1016),
Lag av den 6 november 2008 om patienträttigheter och patienträttighetsombudsmannen (Journal of Laws of 2012, punkt 159, med ändringar)